网络问诊病例：    基本信息：女 56岁 重庆人    疾病描述：    2021年11月体检查出多发肺结节，最大7mm，空泡征，今年3月初复查大小无显著变化，密度增加。医生认为是微浸润肺癌，建议立即作手术。当时向您问诊，您说像肉芽肿类炎症，建议观察。我吃了两周盐酸莫西沙星，作了结核菌和隐球菌检查，结果都是阴性。最近我复查了HRCT和靶扫描，与三月相比大小和密度无变化，放射科医生怀疑是炎症，建议6个月以后复查。这次我拷贝了三次CT的dicom文件，想请您再给我仔细鉴别一下左肺下叶有空胞症的结节的性质，是混合磨玻璃还是实性？炎症还是微浸润？    疾病：    多发肺结节，最大7mm    已就诊医院科室：    重庆某医院 胸外科/心脏大血管外科    既往病史：    手术：2012年因乳腺癌作切除手术    放化疗：2012年因乳腺癌化疗六个疗程    希望获得的帮助：    请叶主任鉴别一下这个结节的性质，是混合磨玻璃还是实性，是炎性还是微浸润，如果是炎性，为什么半年还没消失？    图片展示：    我们先来看她的左侧主病灶三次的检查结果有没有明显变化：    可见是左肺下叶背段的结节，密度较高，边缘略显模糊，中间有小空腔。因为我们的总结或者许多科普的文章都说伴有空腔的肺结节容易是恶性，所以许多结友非常担心。我们将在后文进行解说。    再来看2022年6月份复查时（最近一次）连续层面的变化情况：    病灶出现，见轮廓整体较清，但边缘显糊，磨玻璃部分密度过淡（绿色箭头），中间有条状高密度成分（粉色箭头）    实性成分增多，整体仍显糊，密度不均    这个是最明显的层面，有中间的空腔（黄色箭头）、囊性病灶的壁密度高（粉色箭头）、边上似乎有一微小血管影（桔色箭头），靠前侧很淡有磨玻璃成分（绿色箭头）    上图发现这个层面怎么后侧有一缺口（蓝色箭头）？其他囊壁密度高，显模糊（粉色箭头），并有少许磨玻璃成分（绿色箭头）    缺口更大了（蓝色箭头），实性成分怎么像血管的样子，条索状的（桔色箭头），还有微血走行于病变区域（细桔色箭头）    病灶边缘部分，非常淡的磨玻璃密度影，非圆形或类圆形    其他部分的结节情况：    右侧也有一微小的混合磨玻璃结节，但整体感觉边缘模糊不清，有微小血管进入，随访没有明显进展，实性成分密度过高了一点，感觉更像慢性炎或伴纤维增生。    右侧叶裂处增厚或积液或慢性炎症的改变，没有膨胀性，沿叶裂走行，范围较大，基本可肯定是良性的。    影像再观察：    因为左右两侧的病灶都是随访几乎没有明显进展，而且密度过高，瘤肺边界欠清，再加上右侧叶裂处的异常。按同源来考虑应该都是炎性可能性更大。所以我再将左侧病灶进行冠状位与矢状位的观察，发现如下情况：    冠状位见病灶呈半圆形，下部是空缺的（黄色箭头），不符合囊腔型病灶的特点，而且边缘显糊（绿色箭头），而且囊壁密度过高，这种过高的密度不太符合肿瘤的表现，容易是炎症，比如血管周围炎症、细支气管周围炎症等，或伴纤维增生的关系。    矢状位看病灶是两个密度高的点相连的，部分区域空缺（黄色箭头），而实性的两个点与旁边其他血管断面（截面）的形态基本类似（桔色箭头）。    轴位、冠状位与矢状位放一起看，就是上面这样的。    我的意见：    右侧这个病灶密度偏高，甚小，边缘显模糊，旁边还有处片状高密度是慢性炎的。所以也考虑是良性可能性，不必过于积极干预处理，我的建议仍随访就行了。左侧的所谓主病灶由于纵向看不是囊腔型的，而且密度过高，再加上右侧考虑炎性的，所以同样也要考虑良性的，何部随访同样没有明显变化。    医患交流：    结友当地的医生都认为左侧主病灶是微浸润性腺癌，至今只有我认为是炎性。难道是我错了吗？    原来其他医生都没有看冠状位与矢状位。结友上次找我看过，这次是复查了以后再叫我对比的。上次我就考虑炎性，而当地多位医生考虑恶性，可想而知结友是顶着多大的心理压力在随访。这次复查医生甚至建议其直接入院手术，都用不着复查。所以我在回复结友问诊之余，决定将她的病例细致分析解读一下，也表明我为什么坚持考虑它是良性的。当然最后的选择权仍在结友自己手中，毕竟影像诊断，我一个胸外科医生，不论如何也不能拍胸脯保证，但我坚持认为恶性概率极小，最不济也是风险还不高，即使恶性，随访没有进展能有多少风险？再随访又何妨！    原来她看过6位医生，呼吸科与胸外科各三位，都认为是肺癌，但处理的建议有区别：内科医生建议消融，外科医生建议手术。有意思吧？医生到底是基于怎么对患者有利来考虑问题，还是基于自己的业务量来考虑问题？这是个值得业内深思的问题呀！    感悟：    1、医生看片子不管最后结论是什么，过程都得细致，从不同角度、不同时间段进行仔细对比分析。如果有与判断不符之处，要多问为什么，有没有可以换个角度考虑，或者推翻自己之前判断，重新来审视病灶；    2、肺结节伴空腔，在磨玻璃结节中，我是从来没有碰到良性的。但实性结节不一样，局灶的细支气管扩张伴周围炎症，血管位置关系形态类似囊腔性改变、真菌感染、支气管扩张伴粘液栓形成等都可以。当然若病灶整体形态像恶性，也是可以的恶性的表现之一的。但我的意思是对于实性小结节，如果伴空洞或空腔，不能据此认定恶性；    3、肺结节的治疗方案选择，需要不同学科讨论或通盘考虑，介入科让消融、内科让消炎、外科让手术、放疗科让立体定向放疗、肿瘤科让化疗或靶向治疗，这样的是不行的，不同专业的医生也要多了解交叉学科的知识，不一定要精通，但原则性的尺度要把握。肺结节的诊断与治疗，仍是任重而道远！    病例分享（2021.12.13）：高龄肺结节患者，看三位主任医师，给三种治疗建议--如何看待手术、SBRT及消融之争