作者 | 邓坤仪 王丽    单位 | 广东省中山市博爱医院    前 言    浆膜腔积液是指在疾病情况下，胸腔、腹腔、心包腔及睾丸鞘膜腔内积聚过多液体的总称。浆膜腔积液细胞形态学能够为临床提供及时、有效的、全面的诊疗依据，逐渐受到临床医生的重视。本文分享一例从心包积液和胸腔积液中发现的髓系肉瘤。    案例经过    患者，女，44岁，因“咳嗽、气喘2天，伴腹痛、呕吐1天”于2020年4月1日收治入院。腹痛为阵发性上腹部绞痛。查体：端坐呼吸，肝颈静脉回流征阳性，右侧肺下界扣诊浊音，心界向左增大，心率103次/分，心音低钝、遥远。    血常规:Hb 86g/L, WBC 8.6 ×109/L,PLT 264×109/L,铁蛋白9.53ng/mL, 可溶性转铁蛋白受体140.93nmol/L，胸部CT示：心包大量积液，上纵隔增宽，密度高，前纵隔内肿物，考虑淋巴瘤可能性大，待排胸腺瘤。右侧中等量胸腔积液并右肺下叶节段性肺不张。    4月3日患者出现心包填塞、呼吸困难加重，即行心包腔穿刺术并留置管，抽出100mL血性浑浊液体，术后出现血压、血氧下降考虑心源性休克，转ICU经吸氧、补液及生命体征监测。    送检的心包积液和胸腔积液离心涂片可见大量幼稚细胞（分别为70%、85%），该类细胞核仁清晰，1-3个不等，核浆比高，偶见奥氏小体。MPO染色：分别为46%（+）、17%（+）见图1-8。成熟红细胞形态异常，中心淡染区扩大，可见棒状红、椭圆红细胞。                                心包积液和胸腔积液流式细胞学结果分别可见38.9%和66.1%的髓系原始细胞（肿瘤细胞）见图9、图10：    图9心包液流式结果    图10 胸水流式结果    行髂前、髂后骨髓细胞学检查示粒、红、巨三系增生正常骨髓象，流式细胞学未检测到异常免疫表型的髓系原始细胞。铁染色：外铁（±),内铁(－)。骨髓活检未见典型ALIP现象，骨髓间质未见明星胶原纤维化。    4月14日在CT引导下行纵隔占位穿刺术，病理提示见多少许纤维脂肪组织，考虑取材不佳。为全面了解病灶分布情况，4月21日行PET-CT示：心包积液及胸腔积液引流后PET-CT检查示前纵隔见不规则条片状软组织增厚影，以前上纵隔为著，伴弥漫性不均匀异常FDG浓聚，范围约为8.4cm×3.2cm×16.3cm，SUVmax约为5.8；病灶向后包绕上腔静脉、升主动脉、主动脉弓，侵犯至中纵隔及心包，向前累及前肋胸膜，并通过双侧肋间隙侵犯至双侧胸大肌深面；双侧第1-9前肋、胸骨受侵犯，其深面骨皮质稍毛糙、密度增高。    前纵隔软组织增厚影，代谢异常活跃，考虑恶性肿瘤，以淋巴瘤可能性大（侵犯如上述）。右侧锁骨上窝及左侧心膈角淋巴结，代谢稍活跃，建议随诊。心包少量积液。双侧胸腔少量积液。    4月22日再行第二次纵隔占位穿刺术，病理显示：镜下见纤维组织明显增生，其中见少量染色深的细胞，细胞有异型性，细胞核不规则，根据以上镜下所见高度疑恶性肿瘤。见多量淋巴样细胞增生，免疫组化示CK-，TDT-，CD3反应性小细胞+，CD5少量细胞+，CD10少量细胞+，CD20较多细胞+，CD23-，CD30-，CD15-，CD79a少量细胞+，PAX5少量细胞+，BCL2大量细胞+，BCL6少量细胞+，MPO+，Lyso灶性+，CD43+，CD117+,CD34+,CD68-，ki67（40%+）。    图11 纵隔穿刺病理结果    案例分析    髓系肉瘤（myeloidsarcoma，MS）又称为髓外髓系肿瘤、粒细胞肉瘤（GS）或绿色瘤，由髓系原始细胞或未成熟髓细胞在髓外增生和组织浸润而形成的实体肿瘤，根据发作时有无合并髓系疾病，MS分为孤立性（原发性）和白血病性（白血病髓外浸润）MS。孤立性髓系肉瘤是确诊MS后30天内骨髓涂片及检查无髓系疾病依据，病灶累及髓外组织器官，可单发,若病变范围广泛，为多发病灶，则称为MS病，成年人孤立性MS的发病率为2/100万，儿童为0.7/100万，MS病则更罕见[1]。    本案例患者腹痛为阵发性上腹部绞痛入院，心包大量积液和中等量胸腔积液。前纵隔内肿物，胸部CT及PET-CT均提示考虑淋巴瘤可能性大。但心包积液和胸腔积液中均可见髓系原始细胞，免疫表型均为CD34+，CD117+，CD33+，cMPO+少量，CD64+，CD56+部分，HLA-DR+。    两次骨髓细胞学结果均未见原始细胞。纵隔占位穿刺术，病理显示：纤维组织背景内的异型细胞MPO+，Lyso灶性+，CD68-，CD43+，CD117+，CD34+，符合髓系肉瘤。综合临床表现、细胞学及病理检查结果分析临床诊断髓系肉瘤（孤立性），予以三次TA方案化疗，复查胸部CT示：前纵隔内肿物明显较前变小，心包积液明显较前减少，双侧胸腔积液已基本吸收，后患者因经济原因未进行后续治疗。此后一直电话随访中。    2021年8月底患者出现右下肢肿痛1周，咳嗽2天，血管彩超示右下肢静脉血栓，血常规示WBC 26.3×109/L，Hb 92g/L，PLT 43×109/L，单核细胞绝对值15.25×109/L，骨髓细胞学示AML骨髓像。    骨髓流式细胞免疫荧光分析示急性髓系白血病（AML，非M3）免疫表型，结果表明CD34+细胞占有核细胞总数81.5%。AML相关基因突变融合检测示TP53突变、PHF6突变。胸水流式细胞免疫荧光分析示送检胸水标本中可见约87.8%的髓系原始细胞。本患者停止化疗一年后，进展为急性髓系白血病，与既往研究认为IMS进展为AML的时间为5-12月结果一致[2]。建议患者化疗，可患者拒绝化疗并要求签字出院。    案例总结    多浆膜腔积液可为孤立性疾病，也可为全身性疾病的一部分，其常见的病因是恶性肿瘤，如肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等其他部位肿瘤转移[3]，急慢性白血病及骨髓增生综合征很少累及胸膜腔等部位。MS以积液的表现非常罕见，大多数病例被误诊为淋巴瘤浸润。    本例患者发病时表现为多浆膜腔积液合并纵隔占位，且心包积液、胸腔积液流式细胞学检查见大量髓系原始细胞。我们体会到在浆膜腔积液的检查中，细胞形态学检查的重要性。一个简单的离心、涂片、染色、镜检，可对疾病的诊断起到至关重要的作用，降低误诊、误治机会。    参考文献    [1]夏效升,白庆咸,杨莉洁,等.多发脏器侵犯髓系肉瘤病一例并文献复习[J].肿瘤研究与临床,2019, 031(006):414-416.    [2]马成成,柴晔.原发性眼眶髓系肉瘤1例[J].临床肿瘤学杂志,2020(1):93-96.    [3]宋俊贤,李晓,李忠佑,宋婧,陈红.以心包积液为主多浆膜腔积液患者的病因学分布和临床特征分析[J].中国循环杂志,2021,36(3):305-309.