近日，天津市医疗保障局、市卫生健康委发布  关于确定天津市糖尿病门诊特定疾病健康管理事项有关工作的通知。 通知自2022年6月1日起施行。 一、确定健康管理事项 依据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》、《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》、《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》、《中国1型糖尿病诊治指南（2012版）》、《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》等临床指南，经征求专家意见后，确定了《天津市糖尿病门诊特定疾病健康管理事项（第一版）》（以下简称《健康管理事项》），详见下文。  二、做好信息采集共享  请医保经办机构以《健康管理事项》为基础，明确健康管理数据信息采集样表，推进健康大数据库建设，支持健康主管机构及其协作医疗机构、零售药店在医疗健康管理过程中实时调阅相关信息。  三、规范开展健康管理  请健康主管机构及协作医疗机构以临床指南为指导，根据糖尿病门特患者病情实际情况，规范开展医疗健康管理工作，并建立动态调整机制，根据实际情况适时调整。按照健康管理数据信息采集样表，规范填报涉及《健康管理事项》的相关数据信息，实现对糖尿病门特患者医疗健康管理的全程记录和实时更新。  四、加强健康管理考核  请医保经办机构将《健康管理事项》相关数据信息填报情况，纳入对健康主管机构的考核范围，并以相关数据信息为基础，加强对健康主管机构医疗健康管理过程和结果的考核。  天津市糖尿病门诊特定疾病健康管理事项 （第一版） 一、入组管理 （一）入组标准 ：糖尿病门特患者已选定健康主管机构，了解健康主管机构的医疗健康管理方案并愿意配合定期随访。 （二）入组检查 ：糖尿病门特患者新入组后，健康主管机构对患者开展新入组检查，包括医疗病史、身体检查和实验室检查。其中，糖尿病门特患者3个月内在其他健康主管机构做过入组检查的，可不再重复入组检查，直接纳入随访管理范围。 1．医疗病史 2．身体检查 常规体检：血压、心率、身高、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比等； 并发症筛查：眼底检查、足部检查、下肢病变检查、神经病变检查等。 3．实验室检查  体检和实验室检查发现异常的，可依据指南进一步做超声检查、动态血压监测和神经电生理检查等。 （三）制定治疗与管理计划：  1．控制目标  血糖（空腹、餐后2小时）、糖化血红蛋白、血压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、BMI（超重或肥胖患者制定短期、长期减重目标）等；  2．药物使用计划 降糖药、急性并发症用药、慢性并发症用药； 3．生活方式干预  运动、饮食、戒烟限酒、糖尿病教育、糖尿病自我血糖监测管理等 4．心理健康评估  二、随访管理  （一）随访检查  ：随访管理检查项目主要包括身体检查、实验室检查等，主要侧重于过程指标的监测。 1．身体检查 常规体检：血压、心率、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比，下肢及足部皮肤等。 并发症患者随访：有视网膜病变者，应进行眼底检查；糖尿病足患者，应进行足部检查。  2．实验室检查 体检和实验室检查发现异常的，可依据指南进一步做超声检查、动态血压监测和神经电生理检查等。  （二）随访频次  ：病情稳定的糖尿病门特患者，自入组3个月后开始，每次间隔3个月左右；病情不稳定的患者随诊。  （三）评估调整治疗与管理计划 ：根据随访检查情况评估和调整治疗与管理计划。  三、年度检查  （一）年度检查  ：年度检查包括身体检查、实验室检查等，主要侧重于对年度身体、生化指标的检查。 1．身体检查 常规体检：血压、心率、身高、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比等； 并发症筛查：眼底检查、足部检查、下肢病变检查、神经病变检查等。 2．实验室检查  体检和实验室检查发现异常的，可依据指南进一步做超声检查、动态血压监测和神经电生理检查等。 （二）时间频次 ：每年度开展1次年度检查。开展年度检查时，与最后一次随访管理时间间隔3个月左右，且入组检查和随访管理次数合计已达到3次以上。  （三）评估调整治疗与管理计划 ：根据年度检查情况，评估确定下一步治疗与管理计划。